Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional São Paulo

Editorial discute o papel questionável da irrigação com antibiótico em cirurgias de aumento mamário

A irrigação antibiótica no momento da inclusão do implante mamário é um assunto de grande interesse na literatura de cirurgia plástica. Parte do plano de 14 pontos para reduzir o risco de contratura capsular e de linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL), a irrigação com antibiótico triplo tem sido muito discutida e promovida.

Em editorial publicado no periódico Plastic and Reconstructive Surgery de junho de 2019, questiona-se o papel da irrigação com antibiótico em cirurgias de aumento mamário.

Uma publicação recente indaga qual solução antisséptica é mais eficaz: iodopovidona ou ácido hipocloroso? Essa questão presume, em primeiro lugar, que uma solução antimicrobiana é eficaz na redução do risco de contratura capsular.

Antes de comparar as propriedades antimicrobianas de um regime versus o outro, é útil dar um passo para trás e perguntar qual seria exatamente o objetivo do cirurgião. Afinal, um implante que sai do recipiente é estéril. Ele não ficará “mais estéril” se banhado em antibióticos. Além disso, as propriedades hidrofóbicas da superfície do implante não permitem que o antibiótico seja retido em sua superfície, tornando a imersão ineficaz.

O tecido mamário, ao contrário, não é estéril. Numerosas espécies bacterianas comensais, oriundas do sistema ductal, habitam tecidos mamários superficiais e profundos. A irrigação da loja não pode esterilizar completamente o parênquima mamário, porque a solução antibiótica não consegue atingir os ductos mamários não expostos. Portanto, o campo operatório não é estéril, mas sim potencialmente contaminado e permanece dessa forma após a irrigação da loja.

Diante disso, parece que mesmo baseado em primeiros princípios (que possui uma evidência baixa), o caso da irrigação com antibióticos é questionável. Qual seria a experiência clínica? Um estudo de 2006 é frequentemente citado em apoio à irrigação com antibiótico triplo (iodopovidona ou bacitracina combinada com cefazolina e gentamicina). No entanto, este estudo não comparou a solução antibiótica com solução salina, não havendo grupo controle.

Um grande estudo com 2.560 pacientes de aumento primário de mama relata um risco maior (p<0,0001) de contratura capsular em pacientes recebendo irrigação por antibiótico, em comparação com solução salina (6,3% versus 3,4%), embora esse risco aumentado não seja mais significativo quando os dados foram ajustados para controlar outras variáveis.

Por outro lado, dois estudos incluídos em uma metanálise recente relatam uma redução de 10 vezes na taxa de contratura capsular em pacientes tratados com irrigação antimicrobiana. Em um deles, a diferença não foi significativa na análise multivariada, e houve limitações metodológicas. O outro incluiu apenas 330 pacientes, limitando o poder estatístico, uma vez que se recomenda um total de 900 pacientes para obter confiabilidade estatística.

Apesar da preponderância de evidências contra a sua eficácia, a irrigação com antibióticos ainda é considerada por alguns cirurgiões como parte do padrão de cuidado, e é promovida por nossas sociedades profissionais como um componente das “melhores práticas”.

Sem dúvida, alguns cirurgiões plásticos executam essa rotina simplesmente porque “parece fazer sentido” e reduzir o risco de erros médicos no caso de uma complicação. Mas isso não é medicina baseada em evidências. Alternativamente, os cirurgiões plásticos podem usar solução salina estéril para irrigação da loja. Os estudos nos quais cirurgiões usam soro fisiológico para irrigação da loja relatam baixas taxas de contratura capsular.

Uma abordagem mal compreendida (literalmente, de uma perspectiva microbiana) não traz benefícios para avançar nossa compreensão da contratura capsular ou para melhorar o atendimento à paciente. Até sabermos o contrário, nenhuma intervenção é preferível a uma que introduz riscos, conhecidos e desconhecidos, sem um benefício claro.

Os argumentos deste editorial foram fortemente questionados em uma discussão publicada na mesma edição do PRS de junho de 2019, que também vale a pena conferir.

Leia o editorial aqui:
https://journals.lww.com/plasreconsurg/Fulltext/2019/07000/The_Questionable_Role_of_Antibiotic_Irrigation_in.53.aspx

Leia a discussão aqui:
https://journals.lww.com/plasreconsurg/Fulltext/2019/07000/Discussion__The_Questionable_Role_of_Antibiotic.54.aspx

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